Historique

Au Québec

La pratique infirmière avancée a évolué au fil des années afin de répondre aux besoins émergents du système de santé pancanadien. Elle poursuit son développement et établit sa raison d’être parmi les systèmes de santé mondiaux. Initialement, les infirmières travaillaient dans les milieux ruraux ou au nord du pays où peu de médecins étaient présents. Elles ont rapidement développé un rôle élargi et des programmes de formation ont été créés afin de former des infirmières praticiennes spécialisées.

1971 – Première formation en pratique infirmière avancée visant les IPS

Au Québec, la formation a été dispensée dès 1971. Ces infirmières ont essentiellement exercé dans le grand Nord québécois où la présence médicale était manquante. Ces infirmières devaient donc avoir un maximum d’autonomie, de débrouillardise et de connaissances pour répondre à des problèmes de santé divers, avec un soutien médical souvent à des centaines de kilomètres de leur lieu de pratique.

1990 – Projet pilote en néonatalogie

Il faudra ensuite attendre les années 1990 pour voir réapparaître pour la première fois un nouveau rôle de pratique infirmière avancée, avec un projet pilote implanté en 1994 en néonatalogie à l’hôpital de Montréal pour enfants et au CHU Ste-Justine. Tout comme nos homologues ontariens quelques années plus tôt, ces nouvelles infirmières praticiennes spécialisées en néonatalogie assumaient des fonctions normalement réservées aux médecins.

2000 – Premiers grands travaux pour créer et formaliser le rôle de l’infirmière praticienne spécialisée (IPS)

L’année 2000 marque le début des travaux pour l’instauration du rôle de l’infirmière praticienne au Québec. Contrairement à ce qu’on peut voir dans les autres provinces canadiennes et dans plusieurs pays, le Québec développe le rôle des IPS par classes de spécialité plutôt qu’en tant que généraliste. Ça signifie que leur formation de 2^ème cycle universitaire est déjà balisée et unique à chaque classe de spécialité. En effet ailleurs dans le monde, les IP généralistes se spécialisent plutôt au cours de leur pratique clinique. Au Québec, ces infirmières porteront le titre d’infirmière praticienne spécialisée (IPS).

Avec la population vieillissante, de plus en plus de personnes sont atteintes de maladies chroniques avec présence de comorbidités. Le nombre d’hospitalisations en hausse, la réduction des lits disponibles dans les hôpitaux et la chute du nombre d’effectifs médicaux ont fait place aux discussions sur le développement du rôle de l’IPS. La pertinence de la création du rôle de l’IPS s’inscrivait également dans le désir de faire évoluer la pratique infirmière avancée au Québec ainsi que dans le besoin de réglementer les projets pilotes en cours en néonatalogie. Ce déploiement d’IPS était également soutenu par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) et différentes associations médicales en cardiologie et en néphrologie. Les objectifs étaient d’une part, d’augmenter l’accessibilité au système de santé, de maintenir la qualité et la continuité des soins et, d’autre part, de diminuer les coûts reliés au système de santé. À cette époque, trois spécialités seront priorisées, soit la cardiologie, la néonatalogie et la néphrologie.

2002 – Premier programme de formation universitaire

Tout débute en 2002 par l’adoption de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (PL 90) à l’Assemblée nationale du Québec. Cette loi amène de nouvelles activités partageables notamment entre les médecins et les infirmières. D’importantes modifications seront apportées, en cohérence, au Code des professions du Québec et aux dispositions législatives, dont la Loi sur les infirmières et infirmiers (LII) du Québec déléguant aux infirmières certaines activités médicales. C’est à la suite de ces modifications que le rôle de l’IPS sera créé en 2003.

À l’automne 2002, le premier programme de formation universitaire débute à l’Université de Montréal soit en cardiologie et en néphrologie. À l’hiver 2003, l’Université Laval emboîte le pas. Le tableau suivant montre les actes délégués aux IPS à la suite de l’adoption du projet de loi 90, entré en vigueur le 30 janvier 2003, ainsi que quelques exemples.

Tableau

dates

2003 – Investissement du Gouvernement du Québec – création de 75 postes

La même année, soit en 2003, le gouvernement provincial, dans le but de soutenir le déploiement des IPS, annonce qu’un budget de 9 millions de dollar sera consacré à la création de 75 postes dans les trois spécialités choisies. De ce budget, une partie est consacrée à des bourses d’études afin de soutenir les infirmières cliniciennes pendant leur formation.

2005 – Premières lignes directrices officielles conjointes OIIQ- CMQ

En 2005, l’OIIQ, en collaboration avec le Collège des médecins du Québec (CMQ), établit alors les balises encadrant les programmes de formation universitaire et la pratique clinique des IPS.

L’adoption conjointe des lignes directrices par le Collège des Médecins du Québec (CMQ) et l’OIIQ dans le but d’encadrer le rôle de l’IPS se fait le 24 novembre 2005 pour les trois spécialités. Ces lignes directrices découlent de cinq règlements assurant l’encadrement juridique de la pratique des IPS au Québec. L’objectif de ces règlements est :

D’habiliter les IPS à pratiquer les activités médicales propres à leur spécialité (Règlement sur les activités visées à l’article 31 de la Loi médicale qui peuvent être exercées par des classes de personnes autres que des médecins) ;
De définir les conditions de délivrance du certificat de spécialiste (Règlement sur les classes de spécialités de l’OIIQ pour l’exercice des activités visées à l’article 36.1 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers) ;
D’examiner la qualité de la formation de l’IPS (Règlement sur les comités de la formation de l’OIIQ) ;
D’officialiser sa fonction de prescripteur (Règlement modifiant le Règlement sur la modalité de vente des médicaments) ;
De délivrer les diplômes d’admissibilité à l’examen de certification (Règlement modifiant le Règlement sur les diplômes délivrés par les établissements d’enseignement désignés qui donnent droit aux certificats de spécialistes des ordres professionnels).

La même année, l’Association des infirmières praticiennes spécialisées du Québec (AIPSQ) est créée.

2006 – Premier examen de certification - cardiologie, néonatalogie et néphrologie

L’année 2006 est une année déterminante par la tenue du premier examen de certification pour les spécialités de cardiologie, néonatalogie et néphrologie. Dix-sept (17) IPS dans cette première cohorte réussissent l’examen. De plus, les premiers travaux pour la création du rôle de l’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPSPL) sont amorcés par un comité conjoint consultatif paritaire de l’OIIQ et du CMQ. Ce comité a pour mandat de faire des recommandations aux deux bureaux respectifs quant aux lieux de pratique, aux modalités de partenariat avec les médecins omnipraticiens et à la portée des activités médicales que pourraient exercer les IPSPL. Le comité devait aussi se pencher sur la formation académique, incluant les stages cliniques nécessaires pour que ces infirmières puissent exercer en première ligne. Les discussions avec le CMQ font suite à des travaux menés par un groupe de travail de l’OIIQ et de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) qui ont permis d’examiner ensemble un modèle de collaboration « médecin omnipraticien – IPS » pour améliorer l’accessibilité aux soins de santé et le suivi des clientèles présentant un ou des problème(s) de santé chronique(s).

2007 – Premier programme de formation pour les IPSPL

Le premier programme de formation pour les IPS en soins de première ligne débute donc à l’automne 2007 à l’Université de Montréal et à l’Université Laval.

2008 – Premières lignes directrices pour les IPSPL

L’adoption des lignes directrices pour les IPS en soins de première ligne se fait en 2008, avec une mise à jour en 2014 puis en 2018.

2009 – Premier examen de certification pour les IPSPL

Le premier examen de certification des IPSPL se tient en 2009. À l’heure actuelle, plusieurs universités offrent le programme de formation en soins de première ligne (se référer à la section « formation » de « l’infirmière praticienne spécialisée »).

2017 – Planification d’une modification des classes de spécialités et premier programme de formation pour les IPSSM, les IPSSA et les IPSSP

En septembre 2017, un premier programme de formation pour les IPS en soins aux adultes débute à l'Université de Montréal et à l'Université Laval. Parallèlement, des programmes de formation pour les IPS en santé mentale ainsi qu'en soins pédiatriques voient aussi le jour notamment dans plusieurs universités du Québec.

Depuis la présence des IPS dans le réseau de santé québécois, le rôle a beaucoup évolué afin de mieux répondre aux besoins populationnels. Des changements législatifs et réglementaires ont eu lieu à quelques reprises. L’IPS acquiert davantage d’autonomie professionnelle au gré de ces changements, ce qui se traduit par une augmentation de l’accessibilité aux soins et services.

2021 -- Modifications législatives mises en vigueur le 25 janvier 2021

Bien que la Loi modifiant la Loi sur les infirmières et les infirmiers et d’autres dispositions afin de favoriser l’accès aux services de santé (Loi 6) ait été adoptée en mars 2020, il faudra attendre le 25 janvier 2021 pour sa mise en application. Cette avancée marque un changement historique pour la pratique des infirmières praticiennes spécialisées au Québec.

Avant les modifications législatives mises en application en 2021, les IPS avaient l’obligation de référer de nombreuses situations cliniques aux médecins ou à d’autres ressources professionnelles. L’acquisition de la possibilité de poser les diagnostics et de déterminer les plans de traitement a rendu le service plus fluide et immédiat et réduit significativement la nécessité de référer les patients vers d’autres ressources.

Elles avaient l’obligation de signer une entente de partenariat avec au moins un médecin pour pouvoir exercer ses activités. En général, elles avaient plusieurs médecins partenaires.

Depuis janvier 2021, on parle plutôt d’entente de collaboration. Il n’y a pas d’obligations spécifiques.

législatif

Changement du cadre législatif

Modification de la Loi sur les infirmières et infirmiers (LII):

La nouvelle LII confère au conseil d’administration (CA) de l’OIIQ un double pouvoir soit de :

Définir les classes de spécialités ;
Déterminer les conditions et modalités pour exercer les activités d’IPS.

Ce changement législatif est déterminant :

Auparavant, la pratique de l’IPS était réglementée par la Loi médicale et régie par le Collège des médecins du Québec (CMQ) ;
Maintenant, l’encadrement de la pratique de l’IPS relève de l’OIIQ.

Modification de la LSSSS :

La Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSS) a aussi été adaptée :

Les Directrices des soins infirmiers (DSI) sont maintenant responsables de la surveillance des activités des IPS ;
Les médecins n’ont plus à assumer cette surveillance.

Bonification du champ d’exercice des IPS:

Une avancée majeure est applicable directement dans la pratique clinique de l’IPS puisque 3 nouvelles activités sont ajoutées à son champ d’exercice soit :

Diagnostiquer des maladies ;
Déterminer des traitements médicaux ;
Effectuer le suivi des grossesses.

Ces modifications ont un impact direct tant sur la pratique des IPS que sur celle des médecins puisqu’il est maintenant possible de cesser les doubles visites IPS-médecins pour traiter les mêmes problèmes de santé libérant ainsi des plages de rendez-vous pour d’autres patients.

De plus, les activités autorisées aux IPS ne sont plus des activités médicales déléguées mais des activités d’infirmières praticiennes spécialisées.

Avant les modifications législatives, l’IPS devait arrimer sa pratique à celle des médecins avec lesquels elle exerçait. Dorénavant, elle n’a plus cette obligation de sorte que, par exemple, une IPS peut faire des suivis de grossesses même si l’équipe médicale avec laquelle elle travaille n’en fait pas. Elle peut également établir des ententes de collaboration avec des médecins spécialistes ou des médecins d’autres cliniques.

Changements apportés aux lois et règlements :

Tous ces changements ont entraîné des modifications à plus de 10 lois et 30 règlements en concordance avec les nouvelles activités des IPS dont, par exemple, les lois et règlements en lien avec:

L’aide médicale à mourir, la sédation palliative et les soins palliatifs ;
La Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) ;
La Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ).

Au Canada

Les balbutiements du rôle de l’infirmière praticienne au Canada ont vu le jour en 1960, environ au même moment qu’aux États-Unis. Initialement, le rôle visait à apporter du soutien à la profession médicale, sans toutefois qu’une législation suive la même tendance. Il s’agissait d’infirmières qui prodiguaient des soins élargis dans des régions rurales ou éloignées où l’effectif médical se faisait rare, comme dans le grand Nord canadien. Ces infirmières furent, à proprement dit, les IP pionnières.

1967 – Premier programme de formation en Nouvelle-Écosse

En 1967, on voit apparaître le premier programme de formation afin de répondre à ce besoin. Il a été mis en place à l’Université Dalhousie, à Halifax en Nouvelle-Écosse. En 1971, d’autres programmes de formation ont vu le jour mais encore sans le soutien d’une législation. On les retrouvait à l’Université de Montréal et à l’Université McMaster (Ontario). En 1972 les universités d’Alberta, du Manitoba, de Western Ontario, de Toronto, de McGill et de Sherbrooke ont également ouvert un programme de formation de pratique infirmière étendue^. Par la suite, l’Université de la Colombie-Britannique et l’Université Memorial (Terre-Neuve) ont suivi la même tendance. Il s’agissait de programmes de premier cycle pour l’obtention d’un certificat ou d’un baccalauréat. La formation se voulait un apport de connaissances pour développer une autonomie à travailler en région rurale ou de faire une pratique davantage familiale (family nurse).

Par manque de fondement du rôle ainsi que d’un cadre légal, la formation dans les différentes universités a cessé vers la fin des années 70, début des années 80. La méconnaissance du rôle de l’infirmière praticienne par la population et la nouvelle abondance de médecins surtout en zone urbaine ont également contribué à l’abandon du rôle des IP. Sans avoir un titre légiféré d’infirmière praticienne, quelque 250 infirmières qui avaient préalablement gradué entre 1970 et 1983 pratiquaient sous une supervision médicale, essentiellement en région rurale et dans le grand Nord canadien.

À la fin des années 1980, on voit apparaître en Ontario, dans les unités de soins intensifs néonatales, un nouveau rôle d’infirmière en pratique avancée afin de combler une réduction du nombre de résidents en pédiatrie. Parallèlement, au début des années 1990, une nouvelle pénurie de médecins, même en zone urbaine, ravive l’engouement pour le rôle des IP. En 1995, l’Ontario débute un programme de formation universitaire pour les IP mais cette fois-ci au deuxième cycle^. C’est en 1998 que cette même province légalise le rôle de l’infirmière praticienne et lui établit un champ de pratique propre. Au même moment, plusieurs provinces canadiennes commencent à établir des règles de pratique et une formation encadrée pour les infirmières praticiennes, telles que l’Alberta, la Colombie-Britannique, le Manitoba, Terre-Neuve et la Nouvelle-Écosse. Graduellement, les autres provinces suivront les mêmes traces.

Actuellement, chaque province et territoire canadien possède une législation pour encadrer le rôle de l’infirmière praticienne. Le tableau ci-dessous démontre l’adoption de ces législations. On peut constater que la province de l’Alberta a été pionnière dans l’adoption d’une législation pour les IP dès 1996 et que le Yukon a été le dernier à légiférer ce rôle avec une réglementation adoptée en 2009.

tableau

Aujourd’hui, les IP à travers le Canada s’activent à développer leur rôle et acquérir de plus en plus d’autonomie afin d’offrir à la population des soins de santé répondant à leurs besoins. Dans la plupart des provinces canadiennes, elles sont habilitées à poser et communiquer un diagnostic, amorcer un traitement pour une maladie chronique, prescrire des examens d’imagerie médicale, des tests de laboratoire, des médicaments et traitements. Elles peuvent également exécuter des techniques invasives à risque de préjudice. Elles pratiquent auprès d’une clientèle présentant des problèmes de santé variés et de tous âges.

À l'international

Actuellement, on retrouve des infirmières praticiennes (IP) aux États-Unis, en Australie, au Royaume-Uni, en Nouvelle-Zélande et en Suisse.

États-Unis

Ce sont nos congénères américains qui ont développé les premiers le rôle de l’infirmière praticienne au début des années 60, avec l’apparition des premières IP dans le but de contrer la rareté des soins médicaux dans les régions rurales. Le premier programme de formation a vu le jour en 1965 à l’Université du Colorado. Leurs champs d’exercices sont principalement en contexte ambulatoire et en soins primaires^. On les retrouve dans les 50 états américains. Elles sont régies par la Nurse Practice Act de chaque état.

Leur rôle est maintenant bien établi et encadré et leur pratique reflète une autonomie grandissante. Elles sont, entre autres, habilitées à diagnostiquer et traiter des problèmes de santé autant aigus que chroniques, des traumatismes mineurs et à prescrire des médicaments. Elles peuvent faire certaines techniques invasives comme des points de suture. D’ailleurs, elles ont la possibilité de prescrire seule des médicaments avec une certaine liberté, et ce, dans tous les états américains, et de pratiquer sans la supervision directe d’un médecin dans au moins la moitié de ceux-ci. Évidemment, les IP s’avèrent d’excellentes ressources pour guider les patients dans la promotion de leur santé et la prévention de la maladie. Leur clientèle varie passant de l’enfant à l’adulte, par le suivi des femmes enceintes.

Pour accéder au titre d’infirmière praticienne, les candidates doivent effectuer la formation de base en sciences infirmières ou dans un domaine connexe, d’une durée de quatre ans au collège et à l’université (baccalauréat). Par la suite, elles entament une formation de deuxième cycle d’environ deux ans pour obtenir une maîtrise comme infirmière praticienne.

Australie

C’est en 1990 que les premières discussions officielles ont eu lieu pour établir le rôle et les fonctions de l’infirmière praticienne, dans l’état de New South Wales. En 1992, un comité multidisciplinaire a analysé la proposition émise par la New South Wales Nurses Association et proposé l’intégration des premières IP avec un projet pilote d’une durée de 18 mois. Ce projet pilote a débuté en 1994. C’est en 1998 que la législation a encadré officiellement le rôle de ces nouvelles infirmières en ajoutant un libellé dans le Nursing Act de 1991. Le 12 décembre 2000, voit le jour où les deux premières IP sont légalement reconnues. Par la suite, l’état de Victoria et du Western Australia ont suivi la même tendance, suivi de près par les autres états.

En novembre 2005, le Australian Nursing and Midwifery Council a établi la définition officielle de l’infirmière praticienne ainsi qu’un standard de compétences pour l’implantation des IP dans les différents états. Le déploiement à travers le pays va d’ailleurs bon train.

Les IP australiennes détiennent une maitrise et sont habilitées à faire l’évaluation des patients, diagnostiquer les problèmes de santé et les traiter, en prescrivant de la médication et autres traitements.

Royaume-Uni

Afin de contrer le manque d’effectifs médicaux dans les régions éloignées, depuis la fin des années 1980, l’infirmière praticienne pratique en soins de première ligne. Dans les années 90, les IP ont développé leur pratique davantage en soins secondaires et tertiaires, apportant ainsi un soutien à la pénurie de spécialistes. Elles peuvent donc diagnostiquer, prescrire et traiter des problèmes de santé courants.

Toutefois, à ce jour, il n’existe aucune législation supportant leur rôle, formation ou champ de pratique. Le pouvoir de prescrire est néanmoins encadré par la loi Medicinal Products : Prescribing by Nurses Act 1992. Depuis 1998, le gouvernement a fait certaines démarches afin de développer le rôle de l’infirmière praticienne et de l’encadrer de façon légale, mais rien n’a été officialisé pour le moment. Comme les universités offrant le programme de formation pour les IP ne sont pas supportées par une législation, les programmes peuvent varier d’une université à l’autre. Les IP du Royaume-Uni sont toutefois détentrices d’études universitaires de premier cycle (B.Sc.), de deuxième cycle (M.Sc.) ou d’un diplôme de post graduation.

Nouvelle-Zélande

En Nouvelle-Zélande les infirmières sont encadrées par le Nurses Act 1977. En 1998, le ministère de la santé a ordonné au Nursing Council d’établir les compétences requises pour les infirmières praticiennes. C’est en octobre 2000 que ce dernier encadre le rôle de l’infirmière praticienne par l’établissement de principes directeurs sur l’étendue de la pratique, la formation ainsi que l’imputabilité et les responsabilités associées au rôle.

Somme toute, les IP doivent détenir une maitrise et avoir quatre années d’expérience dans le domaine choisi avant d’entamer leurs études de deuxième cycle. À la fin de leur formation, elles sont soumises à un examen de certification pour évaluer leurs compétences^. Elles peuvent exercer en soins ambulatoires ou de première ligne, en soins aigus et de longue durée. Elles posent des diagnostics différentiels et elles peuvent prescrire et interpréter des tests diagnostiques.

Avant 2014, elles pouvaient également décider de prescrire des médicaments ou non. Dans le cas où elles désiraient prescrire des médicaments, elles devaient s’inscrire au Nurse Prescriber Registrer et leur formation devait être reconnue par le Nursing Council.

Depuis le 1^er juillet 2014, chaque infirmière praticienne nouvellement reçue est autorisée à prescrire selon le Medicines Amendment Act 2013 et le Misuse of Drugs Amendment Regulations 2014. Les IP enregistrées avant cette date sans droit de prescrire peuvent obtenir ce droit en complétant une formation clinique supervisée pour acquérir cette compétence.

Suisse

La Suisse est un pays d’environ 8.5 millions d’habitants. La Confédération suisse est formée par 26 cantons. Les responsabilités en matière de gestion du système de santé sont réparties entre la Confédération suisse et les autorités cantonales.

En novembre 2017, le parlement du canton Vaud (troisième canton du pays par sa population d’environ 800,000 habitants) a adopté le nouvel article 124b de la Loi sur la santé publique (LSP) (1), dédié aux IPS. Cet article définit le niveau de formation (maitrise de 120 crédits ECTS) et les responsabilités médicales de l’IPS telles que : i) prescrire et interpréter des tests diagnostiques, ii) effectuer des actes médicaux et iii) prescrire des médicaments et en assurer le suivi et les ajustements. La loi précise aussi que l’IPS assume la responsabilité pénale de ses actes.

Le règlement d’application de la loi 124bis de la LSP (2) décrit plus en détail le champ de pratique de l’IPS ainsi que son autonomie. Le champ de pratique de l'IPS se définit notamment par i) l'orientation clinique et ii) le point fort clinique.

On entend par orientations cliniques, les orientations telles qu'elles sont prévues par la maîtrise en pratique infirmière spécialisée. L'IPS est habilitée à prodiguer des soins dans l'une des quatre orientations suivantes : i) soins primaires, ii) soins aux adultes, iii) soins pédiatriques et iv) santé mentale. On entend par point fort clinique, ce qui est acquis par la pratique, en particulier lors de stages cliniques pendant la maîtrise, et qui se réfère au domaine de soins dans lequel l'IPS exerce.

Au sein du département de la santé du canton Vaud, la Commission professionnelle des infirmiers praticiens spécialisés est en charge notamment de délivrer l'autorisation de pratique aux IPS et de s’assurer du suivi des formations continues obligatoires des IPS (100 heures chaque 2 ans).

L’IPS doit conclure une convention écrite avec un ou plusieurs médecins partenaires. Le médecin partenaire doit exercer dans la même orientation clinique. Cette convention définit le champ de pratique de l'IPS et les modalités de collaboration avec le médecin partenaire. Selon le règlement d’application de la loi 124bis, l'IPS demande conseil au médecin partenaire lorsque i) les soins requis dépassent ses compétences, ii) les résultats escomptés du traitement ou la cible thérapeutique ne sont pas atteints et iii) si la convention le prévoit.

Des travaux sont en cours pour établir un consensus au niveau national concernant la définition et le champ de pratique de l’IPS, ceci dans le but de réglementer le rôle d'IPS au niveau de la Confédération suisse.

références

Références :

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